Questionnaire quotidienne d’auto-évaluation de la COVID-19

Le questionnaire doit être rempli avant ou lorsque le travailleur arrive au début de sa journée de travail. Les questions de cet outil ont été définies par le ministère de la Santé.

Cet outil de dépistage peut être complété en ligne ou sur place avant que le travailleur n'entre sur le lieu de travail. Quiconque ne réussit pas le test de dépistage ne doit pas se présenter sur le lieu de travail.

Date
Nom
Emplacement

Avez-vous l'un des symptômes ou signes nouveaux ou aggravés suivants? Les symptômes ne doivent pas être chroniques ou liés à d'autres causes ou conditions connues.

  • Toux continue, plus que d'habitude, faisant un sifflement lors de la respiration, sans lien avec d'autres causes ou conditions connues (par exemple, asthme, voies respiratoires réactives post-infectieuses, MPOC)
  • Essoufflement ou difficulté à respirer; essoufflé, incapable de respirer profondément, non lié à d'autres causes ou conditions connues (par exemple, l'asthme)
  • Fièvre ou frissons (37,8 degrés Celsius / 100 degrés Fahrenheit ou plus)
  • Douleurs musculaires inhabituelles ou persistantes; non lié à d'autres causes ou conditions connues (par exemple, une blessure soudaine, la fibromyalgie)
  • Maux de tête inhabituels ou persistants; non lié à d'autres causes ou conditions connues (par exemple, céphalées de tension, migraines chroniques)
  • Mal de gorge; non lié à d'autres causes ou conditions connues (par exemple, allergies saisonnières, reflux acide)
  • Nouvelle perte de goût ou d'odeur; non lié à d'autres causes ou conditions connues (par exemple, allergies, troubles neurologiques)
  • Difficulté à avaler; déglutition douloureuse, non liée à d'autres causes ou conditions connues
  • Une fatigue extrême inhabituelle; fatigue, manque d'énergie, non lié à d'autres causes ou conditions connues (par exemple, dépression, insomnie, dysfonctionnement thyroïdien)
  • Oeil rose; conjonctivite, non liée à d'autres causes ou conditions connues (par exemple, orgelets récurrents)
  • Nez rond ou bouché / congestionné; non lié à d'autres causes ou conditions connues (par exemple, allergies saisonnières, être à l'extérieur par temps froid)

Avez-vous voyagé à l'extérieur du Canada au cours des 14 derniers jours?

Avez-vous été directement en contact avec une personne atteinte du COVID-19 au cours des 14 derniers jours? Si vous avez déjà passé un test et que vous avez obtenu un résultat négatif, sélectionnez «Non».